Загальновизнано, що консервативне лікування лійкоподібної деформації грудної клітки неефективне. Незважаючи на це, значна частина дитячих ортопедів та дитячих хірургів у нашій країні донині призначає такі способи лікування, як лікувальна фізкультура, масаж грудної клітки, фізіотерапія; також рекомендують плавання та гру на духових інструментах. Усі перераховані заходи та засоби жодного впливу на лійкоподібну деформацію не мають!

Єдиним ефективним (у певно визначених випадках!) засобом консервативного лікування є вакуумний дзвін (Vacuum Bell). Він складається із силіконової дзвоноподібної конструкції, яка виконує функцію камери розрідження (1), що має у центрі вікно із оргскла (2); вакуумного (відсмоктуючого) насосу-груші(3);  трубки, що їх з’єднує (4); впускного клапана (5); колінчатого з’єднання камери розрідження та системи вакуумування.

Вакуумний дзвін розроблений німецьким інженером Екартом Клобе Eckart Klobe у 2006. Цікаво знати, що сам винахідник страждав на лійкоподібну деформацію грудної клітки, розробив прилад для власного лікування і вилікувався за його допомогою. Принцип роботи пристрою полягає у герметичній фіксації “дзвону” безпосередньо над деформацією і у створенні  150-400 мбар негативного тиску. Рівень негативного тиску визначається індивідуально для кожного пацієнта. Пристрій не призначений для безперервного використання, але потребує щоденного  використання впродовж місяців. Орієнтовний термін лікування – 2 роки.

Технічні особливості Вакуумного дзвону Екарта Клобе.

Еластичний корпус Vacuum Bell Екарта Клобе виготовлений з ортопедичної силікону. Цей матеріал зручний, м’який, не дає алергічних реакцій та подразнення шкіри. Переглядове скло вакуумного дзвону виготовлене з полікарбонату і, таким чином, є нечутливим до лугів, аміаку, деяких органічних розчинів і стійкий до стерилізації парою. Вакуумний насос – груша механічно обмежує використання надмірного негативного тиску у вакуумній камері під час аплікації вакуумного дзвону.

Є 5 видів вакумного дзвону Екхарта Клобе

І. Великий Vacuum Bell, прибл. 10 дюймів (26 см). Показаний особам чоловічої статі зростом вище ніж 1,70 м

ІІ. Малий Vacuum Bell, прибл 7,5дюймів (19 см). Призначений для осіб вищих, ніж 1,40 м

ІІІ.  Малий Vacuum Bell Тип Культурист, 7.5дюймів (19 см). Для культуристів і спеціального використання. Для осіб вищих 1,40 м

ІV. Малий Vacuum Bell Тип Жіночий, 7.5 “(19 см). Для жінок

і дівчаток після початку розвитку молочної залози. Для осіб вищих1,40 м

V. Міні Vacuum Bell, прибл. 6.3дюйма (16 см). Для дітей вище 1,05 м

Малий Вакуумний дзвін Тип Культурист (19 см) має тонші і м’якші бічні поверхні тому він більш зручний при розташуванні його над великими грудними м’язами або чутливими сосками.

Малий Вакуумний дзвін Тип Жіночий​ (19 см) з боків має виямки, що дозволяють  оминати молочні залози.

На жаль, ефективне лікування Вакуумним дзвоном неможливе для усіх категорій пацієнтів, і у багатьох випадках показане усе ж хірургічне втручання. Разом із тим, результати досліджень свідчать про те, що значна частина пацієнтів із лійкоподібною деформацією за умови дотримання правил і вимог лікування можуть досягти повного одужання.

Оптимальні критерії для ефективного лікування Вакуумним дзвоном:

1. Вік пацієнта на початок лікування, молодший, ніж до завершення періоду статевого дозрівання. Оптимальним вважається вік початку лікування до 12 років.
2. Відносно невелика глибина деформації. Оптимальною вважається глибина деформації до 3 см.
3. Симетрична форма деформації.
4. Еластична, неригідна (нежорстка, «м’яка») деформація.
5. Прогнозована добра здатність пацієнта виконувати усі вказівки лікаря щодо лікування

Таким чином, пацієнт, у якого можна очікувати відмінного та доброго ефекту від лікування, є не старшим 12 років, має І та ІІ ступінь симетричної форми деформації,  може і хоче беззастережно виконувати лікарські призначення, налаштований проводити лікування  щоденно впродовж щонайменше  2 років

Разом із тим, інші пацієнти мають шанси отримати добрий ефект від консервативного лікування Вакуумним дзвоном.

Звісно, чим старший вік, чим глибша деформація, чим  важчою є асиметрія, чим нижчою є мотивація до лікування, тим менш буде ефективним консервативне  лікування.

Та все ж, виразного позитивного ефекту від консервативного лікування можна очікувати від пацієнтів 12-16 років із деформацією, не глибшою за 3,5 см, невеликою асиметрією. У таких пацієнтів тривалість лікування до отримання доброго ефекту подовжується до 3 років.

Пацієнти понад 16 років із жорсткою асиметричною деформацією практично є малоперспективними кандидатами для консервативного лікування.

Та навіть у пацієнтів, які мають характеристики деформації, далекі від оптимальних для консервативного лікування, лікар може провести пробну аплікацію Вакуумного дзвону і оцінити, наскільки під впливом вакуумування піднімається грудна стінка. Якщо підйом грудної клітки є виразним, то рішення  розпочинати консервативне лікування має сенс.

У лікування Вакуумним дзвоном є важлива особливість: найбільша ефективність лікування (до 80% від очікуваного результату) реєструється у перші 4 місяці лікування. Тому у пацієнтів із сумнівною очікуваною ефективністю консервативного лікування можна проводити пробне 4- місячне лікування із подальшою оцінкою отриманих результатів; якщо при цьому визначається лише незначна ефективність, то у такого пацієнта треба відмовлятися від подальшого консервативного лікування і приймати рішення про хірургічну корекцію деформації; натомість, за наявності виразного позитивного ефекту лікування, консервативне лікування можна продовжити.

Є ще одна категорія хворих, яким варто розпочинати Vacuum Bell- терапію: це пацієнти із післяопераційним рецидивом лійкоподібної деформації. Рецидив може наступити через раннє видалення пластини (як правило, це стається при ускладненнях) або при достатньому часі перебування фіксуючої пластини, але наявності важкої форми дисплазії. В обох випадках варто починати консервативне лікування якнайшвидше, але не раніше, як через місяць після видалення фіксуючої пластини.

Зауважимо, що якщо при консервативному лікуванні деформації вдається досягти не тільки повної ліквідації деформації, але й  стійкого зменшення її до І ступеня, то такий результат лікування можна вважати добрим, оскільки пацієнт у такому випадку уже уникає серцево – судинних проблем, пов’язаних із наявністю лійкоподібної деформації.

При належному відборі пацієнтів доброго та відмінного результату можна досягти у 75-80 % випадків.

1. Порушення згортання крові. Якщо пацієнт має порушене згортання крові, то при дії вакууму на грудну клітку замість очікуваної корекції западіння грудини пацієнт матиме гігантський крововилив на передній поверхні грудної клітки. У зв’язку із цим усім пацієнтам, яким планується почати Vacuum Bell – терапію, необхідно провести прості тести на згортання крові: визначають час згортання, тривалість кровотечі та рівень тромбоцитів
2. Вади серця. Наявність вад серця із серцевою недостатністю є протипоказом до лікуванняя Вакуумним дзвоном, оскільки у деяких випадках можна погіршити прояви вади серця. Для запобігання таким ускладненням перед призначенням Vacuum Bell-терапії обов’язково проводять такі обстеження, як ЕКГ та УЗД серця (ЕхоКС). За необхідності призначають консультацію кардіолога для ухвалення остаточного колегіального рішення щодо способу лікування.
3. Недосконалий остеогенез та інші хвороби, що проявляються надмірною ламкістю кісток. Якщо у пацієнта відзначались впродовж життя хоч би кілька переломів, потрібна консультація дитини у дитячого ортопеда.
4. Шкірні хвороби, що проявляються наявністю висипання у зоні аплікації вакуумного дзвону.
5. Відносними протипоказами є вік понад 16 років, ІІІ ступінь деформації. Різкі ступені деформації, особливо із виразною асиметрією є абсолютним протипоказанням до лікування Вакуумним дзвоном.
6. Низький прогнозований рівень виконання рекомендацій лікаря щодо рівня негативного тиску, часу та кратності аплікацій; відсутність мотивації у лікуванні є також протипоказом до лікування у Вакуумному дзвоні. Щоб уникнути непорозумінь, пацієнту та відповідальним особам (батьки, опікуни) проводиться ретельне роз’яснення щодо способу, часу аплікації, тривалості лікування вакуумним дзвоном; обговорюються очікувані результати; пояснюються результати неточного та неправильного дотримання лікарських призначень; проводиться пробна аплікація вакуумного дзвону. Лише після цього пацієнт із відповідальними особами приймають рішення про початок лікування у вакуумному дзвоні чи приймають рішення про хірургічне втручання.

Хоча консервативне лікування лійкоподібної деформації є практично цілком безпечним, усе ж ускладнення можливі. Більшість ускладнень пов’язані із недостатнім дотриманням лікарських рекомендацій. Серед пацієнтів фіксувалися такі ускладнення і побічні ефекти:

1. Гематоми та петехіальні (точечні) крововиливи у місці аплікації вакуумного дзвону. Як правило, виникають у пацієнтів, які хочуть пришвидшити настання позитивного ефекту і використовують більшу силу вакууму, ніж призначена лікарем. Лікуються такі ускладнення тимчасовою відміною вакуумного впливу із подальшим використанням меншого рівня розрідження.
2. Більшість пацієнтів відчувають помірний біль у грудині і повідомляли про відчуття  тиску у грудях (перерозгинання ребер та грудини). Як правило, після п’яти перших днів аплікацій такі неприємні симптоми зникають.
3. Нетривала парестезія (затерпання) верхніх кінцівок- проходить через кілька аплікацій сама собою.
4. Перехідний біль у спині. Може виникати через нормалізацію (повну чи часткову) позиції хребта і, як правило, зникає за кілька днів.
5. Деякі лікарі, які займаються лікуванням лійкоподібної деформації Вакуумним дзвоном попереджують про можливість тимчасового зниження стабільності (міцності) грудино – реберного каркасу грудної клітки. На час лікування вони рекомендують уникати занять контактними видами спорту.  На наше переконання, при поступовому нарощуванні вакуумного впливу, відсутності форсування у корекції деформації, дотриманні усіх правил та вимог до лікування, зменшення стабільності грудної клітки не настає. Тому ми рекомендуємо уникати занять контактними видами спорту тільки у перші 4-5 місяців від початку лікування.

Вакуумний дзвін у перший тиждень застосування може спричинити неприємні відчуття, які самостійно зникають без будь- якого лікування. Знеболюючих препаратів не використовують при цьому ніколи.

Після адаптації до вакуумного дзвону (як правило, це 5-7 днів ) пацієнти під час аплікації його можуть вільно рухатися, займатися повсякденними справами, читати, працювати за комп’тером і навіть спати. Звісно, фізичні навантаження, які супроводжуються амплітудними рухами м’язами грудної клітки на час аплікації вакуумного дзвону є неприйнятними.

Пацієнт не повинен покидати заняття фізкультурою та спортом під час лікування (але не у час аплікації). Більш того, фізична активність є не протипоказаною, а бажаною.

Що стосується використання Vacuum Bell на вулиці, то маємо пацієнтів, які охоче використовують його під широким одягом (куртка, худі і т.п.) під час прогулянок, зауважуючи, що він у такому випадку практично непомітний.

У лікуванні наших пацієнтів ми використовуємо Вакуумний дзвін як виробництва Екарта Клобе, так і вітчизняний, розроблений нами сумісно із фахівцями приватного ортопедичного підприємства «Соф- Орто» (м. Житомир, вул Корольва, 44 б). Використовуючи обидва варіанти впродовж кількох років, можемо стверджувати, що функціонально вони ідентичні, добре виконують свою функцію, виготовлені із тих же матеріалів.

За бажанням і можливістю пацієнтів можемо проводити лікування пристроєм німецького виробництва (Екарт Клобе), та все ж надаємо перевагу  вітчизняному Вакуумному дзвону. Для цього ми маємо кілька причин:

1. Vacuum Bell виробництва Eckart Klobe, не зареєстрований як лікувальний прилад в Україні; його перевезення через кордон є протизаконним. Щоправда, ті наші пацієнти, які для власних потреб провозили один (!) Вакуумний дзвін із Європи, проблем із митниками не мали у жодному випадку, принаймні поки що.
2. Вакуумний дзвін виробництва «Соф-Орто», у 2-2,5 рази дешевший, ніж привезений із Німеччини/Польщі/Чехії (із цих країн частина наших пацієнтів привозила Vacuum Bell)
3. Очевидно, головною перевагою є не стільки фінансова і логістична доступність, а можливість обслуговування та ремонту приладу у виробника. Оскільки наші пацієнти є дітьми чи підлітками, неможливо повністю уникнути ушкодження пристрою. Ми маємо досвід відламування  колінчатого з’єднання у дуже активних дітей при падінні під час гри, а також порушення герметичності у вакуумному насосі через засмічення його мембрани (мало місце порушення правил експлуатації). Дані проблеми були швидко усунуті виробником впродовж одного робочого дня, тому перерви у лікуванні не було. Якщо ж буде несправність Вакуумного дзвону імпортного виробництва, то гарантійне, післягарантійне обслуговування та ремонт є практично недоступним.
4. Для виробництва Вакуумного дзвону підприємством «Соф- Орто» використовується якісний ортопедичний силікон та вакуумний насос іспанського виробництва.

Наразі для наших пацієнтів є доступними кілька розмірів Вакуумного дзвону виробництва «Соф- Орто», діаметром від 120 мм до 210 мм; крім того є доступним вакуумний дзвін «дівочого» типу діаметром 180 мм, який дає можливість уникати вакуумного впливу на молочну залозу у дівчат.

Початок лікування

1. Перш за усе, проводимо необхідне обстеження (див. вище), виключаємо можливі протипокази, встановлюємо покази, роз’яснюємо особливості лікування.
2. Проводимо вимірювання глибини лійкоподібної деформації.
3. Після отримання проінформованої згоди проводимо індивідуальний підбір найбільш ефективного та зручного розміру вакуумного дзвону.
4. Індивідуально підбираємо від’ємний тиск для кожного пацієнта.
5. Проводимо пробну аплікацію, навчаємо користуванню вакуумним дзвоном пацієнта та батьків.
6. Контролюємо стан шкіри після пробної аплікації.
7. Фіксуємо у медичній документації (карта амбулаторного хворого) глибину, форму деформації, рекомендації по використанню вакуумного дзвону, у т.ч. час аплікації, її кратність, кількість натиснень на вакуумний насос.
8. Як правило, рекомендуємо впродовж перших чотирьох тижнів лікування використання двох аплікацій Вакуумного дзвону на добу тривалістю по 30 хв

Хід лікування

1. Після завершення перших чотирьох тижнів лікування проводимо збільшення тривалості аплікації на 15 хвилин щотижня. Таким чином, упродовж 10 тижнів збільшуємо час аплікації до двох годин двічі на добу.
2. Перший та подальші контрольні огляди із вимірюванням глибини деформації, контролем негативного тиску проводимо через 4, 8,12,16 тижнів від початку лікування.
3. У подальшому такий частий контроль не є потрібним, тому пацієнтів оглядаємо раз на три місяці упродовж першого року лікування. Лікарське спостереження необхідне, оскільки у процесі лікування буває необхідність проводити корекцію негативного тиску, а при асиметричних формах деформації буває необхідність змінювати розташування вакуумного дзвону. При кожному відвідуванні лікаря проводиться фіксація поточних результатів лікування.
4. За неможливості пацієнта дістатися на консультацію очно, за тих чи інших причин, деколи проводимо консультування через Інтернет (Viber, Skype)
5. Зауважимо, що уже за 3-4 місяці лікування у пацієнтів із прогнозовано сумнівною ефективністю можна оцінити його фінальну ефективність. Тому при низькій прогнозованій ефективності можна відмовитися від консервативного лікування на користь хірургічного. Таким чином, не витрачаємо багато часу на прийняття такого рішення. І навпаки, якщо у пацієнта із цієї групи хворих отримуємо добру ефективність за 3-4 місяці, то продовжуємо лікування.
6. Після лікування упродовж 5-6 місяців дозволяємо пацієнтам переходити на нічний режим використання вакуумного дзвону (8 годин щоночі) за бажанням самого пацієнта.
7. Після завершення лікування рекомендуємо огляд лікаря кожні 6 місяців до досягнення пацієнтом віку 18 років, оскільки можливий рецидив хвороби і може виникнути потреба у призначенні протирецидивного курсу лікування Вакуумним дзвоном.